*

Valtteri Aaltonen

Miksi soten valinnanvapaus ei toimi

Hallituksen kaavailema sote-uudistus ja erityisesti sen "valinnanvapausmalli" on vastatuulessa. Näillä tiedoin hallitus kuitenkin aikoo pysyä sitkeästi mallinsa takana.

Valinnanvapausmallin ydin on yksinkertaistetusti se, että maakunnassa toimisi joukko yhtiömuotoisia (yksityisiä ja maakunnan omistamia) sote-keskuksia  (vastaa monilta osin nykyistä terveyskeskusta). Jokainen suomalainen sitten valitsisi yhden sote-keskuksen, jolta hän saisi perusterveydenhuollon palvelut sekä tiettyjä rajattuja sosiaalipalveluita. Sote-keskusta voisi vaihtaa vuoden välein ja keskukset näin periaatteessa kilpailisivat asiakkaista. Ero nykyiseen terveyskeskusverkkoon olisi ennen kaikkea, että sote-keskukset toimisivat yhtiömuodossa, suurin osa niistä olisi yksityisomisteisia ja ainakin isoissa kaupungeissa niitä voisi olla nykyistä enemmän.

Ihan ensiksi pitää sanoa, että en ole yleisesti markkinoita, enkä kilpailua vastaan. Markinnat tuppaavat luomaan tehokkuutta ja kilpailu taas ohjaaman tuon tehokkuuden hyötyjä kuluttajille.  Parin osakeyhtiön hallinnossa mukana olleena pidän myös osakeyhtiömallia hyvin tehokkaana tapana toteuttaa asioita.

Olennainen kysymys kuitenkin on, mihin tuo tehokkuus kulloinkin kohdistuu. Kannustimella tarkoitetaan taloudessa mitä tahansa tekijää, joka ohjaa tai motivoi toimijoita toimimaan tietyllä tavalla.  Markkinoilla toimivien yritysten tarkoitus on tuottaa omistajilleen voittoa, joten yritysten toimintaa ohjaavat kannustimet liittyvät ensisijassa voitontavoitteluun. Niiden kannustimet siis ohjaavat niitä toimimaan tavalla, joka tuottaa parhaiten voittoa.

Minulla ole mitään sitä vastaan, että terveyspalveluilla tehdään voittoa, jos se samalla tuottaa suomalaisille paremmat terveyspalvelut. Hallituksen valinnanvapausmalliin kuitenkin sisältyy merkittäviä ns. kieroja kannustimia, eli kannustimia, jotka tosiasiallisesti ohjaavat yritysten toimintaa muuhun suuntaa kuin mitä on tarkoitettu. Näiden kierojen kannustimien vuoksi yritykset tekevät mallissa voittoa parhaiten muilla tavoilla kuin tuottamalla käyttäjille mahdollisimman hyviä terveyspalveluita.
 

Kannustin alihoitamiseen

Hallituksen sote-mallissa yritys saa jokaisesta asiakkaasta kiinteän rahasumman. Palveluntarjoajat eivät siis kilpaile hinnalla, vaan palveluiden laadulla ja tarjonnalla. Sillä, mitä palveluita ja miten, asiakkaalle tarjotaan. Asiakkaalla on oikeus vaihtaa palveluntarjoajaa vuoden välein, mutta tämän oikeuden tehokas käyttäminen edellyttää, että asiakkaan pitäisi itse pystyä arviomaan, onko hänelle tarjottu hoito oikeaa ja asianmukaista. Niin monimutkaisten hyödykkeitten, kuin tervespalveluiden kohdalla tämä ei toimi erityisen hyvin.

Asiakkaasta palveluntarjoajalle maksettu summa ei kasva, vaikka asiakas tarvitsisi paljon palveluita. Siksi jokainen asiakkaalle tehty tutkimus ja toimenpide pienentää yritykselle asiakkaasta jäävää voittoa. Tämä luo yrityksille kannustimen alihoitamiseen. Alihoitaminen voi tarkoittaa konkreettisesti vähäisiä tutkimuksia ja toimenpiteitä, tai se voi toteutua esim. lähettämällä potilas kevyin perustein julkisen erikoissairaanhoidon piiriin, jolloin hoidon kustannukset maksaakin suoraan julkinen puoli.

Ja selvyyden vuoksi: en epäile, että yksityisen puolen terveydenhoitohenkilökunta tarkoituksella jättäisi potilaita hoitamatta tai haluaisi tarjota heille muuta kuin parasta hoitoa. Kuitenkin kannustimet ohjaavat yritysten toimintatapoja ja toimintakulttuuria tavalla, joka vähitellen väistämättä heijastuu myös yksittäisten työntekijöiden toimintamahdollisuuksiin. Eivät ruotsalaisen Ambean työntekijätkään taannoin pahuuttaan jättäneet vanhuksia vanhoihin vaippoihin, vaan koska heille aiheutui ikäviä seuraamuksia, jos he tuhlasivat vaippoja vaihtamalla niitä ennenkuin ne olivat täynnä.

Hallituksen mallissa alihoitamiseen pyritään puuttumaan sillä, että maakunta seuraa yleisellä tasolla yksityisten sote-keskusten tekemiä toimenpiteitä. Tällainen seuranta kuitenkin lähinnä paljastaa sen, jos joku toimija alkaa erottua joukosta muita vähäisemmillä toimenpiteillä. Johtuen erilaisista asiakaspohjista ja muista muuttujista poikkeaman pitää yksittäisen sote-keskuksen kohdalla olla melko merkittävä, ennenkuin siitä voidaan päätellä mitään. Toisaalta tämän kaltainen seuranta ei pysty puuttumaan siihen, että kaikilla toimijoilla on sama kiero kannustin. Vain jos yksi toimii sen mukaisesti muita vahvemmin, erottuu se joukosta.


Kannustin asiakkaiden valikointiin

Kuten todettua, valinnvapausmallissa sote-keskus saa jokaisesta asiakkasta kiinteän summan, joka ei lähtökohtaisesti kasva eikä pienene asiakkaan todellisen hoitotarpeen mukaan. Summa ei jokaisesta asiakkaasta ole sama, vaan sitä porrastetaan ryhmittelemällä asiakkaita yleisesti oletetun palveluntarpeen perusteella eri "hintaryhmiin". Tällainen ryhmittely on pakostakin kuitenkin hyvin karkea eikä pysty kattamaan todellisia eroja palveluntarpeessa, mikä myös hallituksen esityksessä myönnetään. Markkinoilla siis on asiakkaita, jotka tuovat yrityksille paljon rahaa suhteessa tarvitsemaansa hoitoon. Ja sitten on asiakkaita, joiden mukana tuleva raha ei riitä kattamaan heidän yritykselle aiheuttamiaan kuluja (jos asiakkaista maksettava kiinteä summa olisi sellainen, että se aina riittäisi kattamaan kulut, niin järjestelmästä tulisi järjettömän kallis).

Hallituksen suunnitelmissa yritykset kilpailevat asiakkaista laadulla ja tekevät voittonsa volyymilla sekä tehostamalla palvelujaan.  Se kilpailuetu, mikä toiminnan tehostamisella voidaan saavuuttaa, on kuitenkin tosiasiassa varsin rajallinen. Myöskään asiakasmäärän kasvattaminen, varsinkaan kovin nopeasti, ei välttämättä ole voiton maksimoinnin kannalta tarkoituksenmukaista.  Paljon suuremman kilpailuedun ja suuremmat voitot yritys pystyy valinnanvapausmallissa tekemään onnistumalla haarukoimaan ja poimimaan ne asiakkaat, jotka tuovat eniten rahaa suhteessa palveluntarpeeseensa. Samalla toisen ääripään edustajat pitäisi saada ohjattua muualle. Mallin kannustimet siis ohjaavat hyvin vahvasti valikoimaan asiakkaita (hallituksen esityksen vaikutusarvioinnissa puhutaan osuvasti "kermankuorinnasta").

Asiakkaiden valikointi on tietenkin valinnavapausmallissa periaatteessa kiellettyä. Käytännössä yrityksellä on kuitenkin laajasti keinoja vaikuttaa asiakkaiten valikoitumiseen. Lähtien sote-keskuksen sijainnista ja palveluvalikoimasta aina eri asiakastyypeille tarjottaviin hoitoihin. Jos jotain tiettyä hoitoa paljon käyttävät ovat  keskimäärin yritykselle tappiollisia, niin sitten vähennetään kyseisen hoidon tarjontaa ja pidennetään jonotusaikoja. Kyllä ne muualle siirtyvät. Sote-yritykset myös itse määrittävät, paljonko asiakkaita ne ottavat. Kun hyvät asiakkaat on markkinalla jaettu, on yrityksillä kannustin olla ottamatta uusia asiakkaita, ja uusia kilpailijoita on vaikea markkinoille saada. Maakunnalla ei ole tosiasiassa tehokkaita keinoja estää asiakkaiden valikointia.

Mitä sitten tapahtuu niille asiakkaille, jotka eivät mahdu yksityisiin sote-keskuksiin? Heistä huolehtii hallituksen mallissa maakuntaan perustettava julkinen sote-liikelaitos. Kun sinne vähitellen ohjataan paljon hoitoa tarvitsevat "kalliit" tapaukset, on tuloksena joko paljon lisää kuluja tai riittämätöntä hoitoa sitä eniten tarvitseville.

Hallituksen valinnvapausmallia vastustaakseen ei siis tarvitse vastustaa markkinoita tai yksityistä voitontavoittelua. Malli itsessään on huono, ja sen voi odottaa nostavan perusterveydenhuollon kuluja tai laskevan sen laatua. Perusterveydenhuolto on palvelu, jonka laajassa ulkoistamisessa kannustimet on hyvin vaikea saada ohjaamaan yrityksiä juuri haluttuun suuntaan. Nyt vaikuttaa ainakin selvältä, että hallituksen mallissa siinä ei ole onnistuttu.


​www.valtteriaaltonen.fi
 

Piditkö tästä kirjoituksesta? Näytä se!

6Suosittele

6 käyttäjää suosittelee tätä kirjoitusta. - Näytä suosittelijat

NäytäPiilota kommentit (25 kommenttia)

Käyttäjän valpperi kuva
petteri ritala

Täällä Tuuloksessa, missä asun olemme jo valinnanvapauskokeilun piirissä, joka jatkuu vuoteen 2019.

Helmikuussa tämä alkoi, ja alustavien tietojen mukaan täällä on ollut paljon siirtymää yksityiselle, kaipa siihen vaikuttaa se, että terveyskeskuksesta on vaikea saada lääkäriaikaa, ja yksityiseltä sen saa heti.

Itse en ole mitään valintaa vielä tehnyt, ja me saamme vaihtaa palveluntarjoajaa kuukauden välein kokeilun ajan. Jos lääkäriä nyt tarvitsisin, niin yksityiselle menisin, koska ajan saa heti.

Mitään kantaa ei oikein tuohon varsinaiseen järjestelmään voi ottaa, luulisin, että pienillä lisäpanostuksilla julkiseen, olisi samat edut saatu.

Ihminen on kuitenkin sellainen, jos se lääkäriä tarvitsee, se ottaa nopeimman tarjoajan.

Käyttäjän ilarikiema kuva
Ilari Kiema

Sote-keskusten tarkoituksena on tarjota samassa talossa paitsi terveyspalveluita myös sosiaalipalveluita, vaikka nämä ovat ihan eri hallinnonaloja ja tieteenaloja. Aina pitää sotkea asioita ja varsinkin jos jokin toimii, kuten Helsingissä julkinen terveydenhoito.

Yksityisellä palveluntarjoajalla ei liene kannustimia tarjota mitään sosiaalipalveluita, jolloin sosiaalipalvelujen käyttäjät ajautuvat julkiseen liikelaitokseen.

Toisaalta asiakas todennäköisesti tietää sen, kuinka suuren kiinteän hinnan palveluntarjoaja hänestä saa. Tällöin asiakkaalla on henkisiä kannustimia pyrkiä kuluttamaan palveluita vähintään tuon verran, koska ihmiset eivät mieluusti tule pakosta hyväksikäytetyiksi.

Käyttäjän valtteriaaltonen kuva
Valtteri Aaltonen

Sote-keskuksissa pitää käsittääkseni olla saatavana sosiaaliohjaajan palveluita, mutta siinä se varmaan sitten onkin.

Kovin paljon sosiaalipuolen palveluita ei edes voida sote-keskuksiin siirtää. Monet sosiaalipavelut sisältävät merkittävää julkisen vallan käyttöä ja perustuslaki kieltää tällaisten tehtävien antamisen muille kuin viranomaisille.

Käyttäjän petteripietikainen kuva
Petteri Pietikäinen

Koko sotessa ihmetyttää se, että oletetaan yhtiömuotoisten (yksityisten ja maakunnallisten) toimioiden noin vain "soittavan yhteistä säveltä".

Entäpä, jos hallitus nimittäisi sote-alueille johtajat, jotka ovat vastuussa sote-palveluiden toimivuudesta ja eri toimijoiden yhteispelin harmoniasta?

Kansalaisen valinnanvapaus ei olisi automaatio vaan "sote-kapellimestari" valvoisi terveyden markkinoita. Itse asiassa yhtiömuotoiset sote-toimijat olisivat esimerkiksi vuokrasuhteessa alisteisia tälle valvojalle, joka valvoo esim. rahaliikennettä ("Hallituksen sote-mallissa yritys saa jokaisesta asiakkaasta kiinteän rahasumman.") ja ns. "kalliita tapauksia" ("Mitä sitten tapahtuu niille asiakkaille, jotka eivät mahdu yksityisiin sote-keskuksiin?")

Kansalaisen valinnanvapaus ei siis tarkoita sitä, että sote-toimijat noin vain valitsevat asiakkaansa. Sote-valvoja valvoo kokonaisuutta, etteivät terveydenhuollon kustannukset kaadu kansalaisten maksettavaksi.

Esimerkiksi apteekkipuolella potilaiden sääntely lisääntyi huomattavasti tämän vuoden alussa, kun lääkkeiden toimitusvälejä tiukennettiin huomattavasti eikä esim. kuukauden lääkkeen maksaessa yli 1000 euroa sitä voi saada kuukauden annosta kerralla enempää (aiemmin sai jopa 3 kuukauden määrän).

Käyttäjän mikamustonen kuva
Mika Mustonen

Yksityiset sote-alan yritykset ovat investoineet Suomen vuosien varrella satoja miljoonia ellei miljardeja euroja - olisi tyhmää olla hyödyntämättä näitä investointeja ja heidän henkilöstöään sote-palveluiden tuottamisessa. Tämän voi jokainen päätellä ihan maalaisjärjellä.

Toteutuksen yksityiskohdat - kuten se, minkälaisen korvauksen palvelun tuottaja saa kustakin potilaasta / hoidosta - voidaan hioa kuntoon sitä mukaan kun asiassa saadaan käytännön kokemusta. On selvää, etteivät kaikki yksityiskohdat ole heti ensimmäisenä vuonna lopullisessa muodossaan.

Käyttäjän tampere515 kuva
Jarmo Makkonen

"Yksityiset sote-alan yritykset ovat investoineet Suomen vuosien varrella satoja miljoonia ellei miljardeja euroja"

Ovat nähneet tämän kannattavaksi koska valtio tukee investointeja ja antaa ylikansallisten yhtiöiden toimia Suomessa verovapaasti. Tämän enempää markkinoita vääristävää elinkeinotoimintaa ei oikeastaan voisi kuvitella ja tukipolitiikka toimii taas hävittäen pääomia Suomesta. Orpo taas lapsellisesti sanoi heristäen sormeaan että tulee puhumaan vakavasti yhteiskuntavastuusta, kuinka tyhminä suomalaisia pitääkään.

Käyttäjän mikamustonen kuva
Mika Mustonen

Suomen noin 20000 sote-alan yrityksestä 18000 on alle 50 hengen yrityksiä. Ei siis ylikansallisia.

Käyttäjän petteripietikainen kuva
Petteri Pietikäinen

"On selvää, etteivät kaikki yksityiskohdat ole heti ensimmäisenä vuonna lopullisessa muodossaan."

Siksipä sote kannattaisi toteuttaa muutamassa keskenään erilaisessa sote-alueessa ensin. Ja kerätä kokemukset.

Apteekkipuolella eResepti toteutettiin ensin ns. pilottialueilla.

Käyttäjän Pekka Toivonen kuva
Pekka Toivonen

Kaiken oletetun valinannanvapauden tuhoavat ambulansseilla kuljetettavat kiireelliset ja vakavat sairaustapaukset sekä pienien ja keskisuurten yksiköiden aikaansaamat vaikeat komplikaatiot, joiden hoitoon ei ole edes varauduttu.

Ei tule löytymään sellaista valinnanvapaus-yksikköä, joka näistä asiakkaista selviäisi. Heidät kyyditäänkin mielipidettä kysymättä supersuuriin keskuskorjaamoihin, jotka tulevat kantamaan raskaimman taakan myös taloudellisesti.

Käyttäjän MargaretaBlafield kuva
Margareta Blåfield

Nuori puhelinmyyjäkin käsitti, että kilpailutetut markkinat eivät luo tehokkuutta. Kun huomautin, että valinta on vaikea kun erilaisia malleja on niin paljon , hän sanoi, että kyse on lähinnä erilaisista muunnelmista. Toisin sanoen laadun kehittämisen sijaan keksitään uusia muunnoksia houkuttelemaan ostajia. Hävikki on tietenkin valtava.
Terveydenhuoltopalvelujen kilpailu asiakkaista tulisi myös kalliiksi kaikkine mainoskuluineen ja kustannustehokkuutta haettaisin myös laadun kustannuksella.
Kilpailun siunauksellisuuden olettamus on eräs liberalistisen taloustieteen todenvastaisista premisseistä.
Kai suurin osa ihmisistä valitsisi käyttämänsä terveyskeskusta sijainnin perusteella, se mihin on lyhin matka tai kulkuneuvo.
Mitä tekemistä valinnalla on vapauden kanssa? Usein valinta on harmillista ja ylimääräistä työtä tuottava pakkotoimintaa.
Kilpailevien terveydenhoitopalvelujen valvonta tulisi myös kalliiksi ja maakunnalliset byrokratiahimmellit kasvatettaisiin suhteettoman mittaviksi, kuten jo on tapahtunut kunnallisella tasolla, toimintojen yksityistämisen myötä. Kaikenlaisia kehitysjohtajia ja kilpailuttamis päälliköita apulaisineen on ilmaantunut kuin sieniä sateella. Ja kokonaan uusia osastoja joiden funktio jää aika hämäräksi. Ilmeisesti aika hyväpalkkaisia virkoja. Kuitenkaan usein kukaan ei oikein tiedä kuka on vastuussa mistäkin, ja niiden yksityisten toimijoiden tekemisiä ei välttämättä valvo kukaan.

Käyttäjän paavonevalainen kuva
Paavo Nevalainen

Hyvin analysoitua asiaa! Olen miettinyt, millaisella dynamiikalla sote -päätös mahtaisi aikanaan kumoutua. Jos rikkaat haluavat jonojen ohi nopeammin, ei siihen pitäisi tuhlata kovin paljon yhteiskunnan varoja.

Käyttäjän pekkapylkkonen kuva
Pekka Pylkkönen

Kyllähän mallissa omituisuuksia vaikuttaa olevan. Ja saahan sitä korjattua jos tarvetta ilmenee.

Siitä varmaan olemme yhtä mieltä että nykyinen julkinen puoli on älytöntä resurssien hukkaamista. Suurissa kaupungeissa terveyskeskuslääkärin kustannukset ovat pahimmillaan kaksinkertaiset kimalaisten ja muiden herhiläisten lääkäriin verrattuna. Vaikka palvelutaso on aivan toista.

Käyttäjän valtteriaaltonen kuva
Valtteri Aaltonen

Lääkärien kustannuksien vertaaminen voi johtaa harhaan, jos lääkärit eivät toimi samoissa tehtävissä.

Mutta muuten en usko, että kukaan kiistää tarvetta nykyisen perusterveydenhuollon uudistamiseen. Rakenne on tehoton ja tuottaa Suomeen varsin epätasa-arvoisen terveydenhoidon. Siksi tuota on niin pitkään yritetty saada uudistettua.

Tehottomuus kuitenkin aiheutuu ennenkaikkea rakenteesta: päällekäisistä resurssoinneissa, osa-optimoinneista ja heikossa integraatiosta ym., jotka ovat koko rakenteen ongemia, eivätkä niinkään johdu yksittäisen julkisen laitoksen "tehottomuudesta". Siksi soten järjestysvastuu on tärkeämpi saada isommille alueille ja integraatiota eri tasojen välillä vahvistaa, tuotti itse palvelun sitten julkinen tai yksityinen.

Yksityinen ei automaattisesti ole tehokkaampi kuin julkinen, mutta ainakin oma kokemukseni on, että julkisissa toimijoissa on enemmän hajontaan. Olen nähnyt sekä tehokkaita, että tehottomia julkisia laitoksia. Vahvasti kilpailulla markkinalla toimiva yksityinen sen sijaan harvemmin on kovin tehoton. Ainakaan kovin kauan.

Siksi minusta olisi tärkeää hakea keinoja vahvistaa myös julkisen toiminnan tehokkuutta. Yksityistä puolta voidaan myös käyttää eri palvelujen tuottamisessa siellä, missä se lisää tehokkuutta. Julkisella vallalla pitää kuitenkin olla "portinvartija"-rooli, koska sitä tehtävää on yksityinen puoli vaikea saada hoitamaan tehokkaasti. Kuten hallituksen sote-mallin ongelmat osoittavat.

Jukka Suominen

"Asiakkaasta palveluntarjoajalle maksettu summa ei kasva, vaikka asiakas tarvitsisi paljon palveluita. Siksi jokainen asiakkaalle tehty tutkimus ja toimenpide pienentää yritykselle asiakkaasta jäävää voittoa. Tämä luo yrityksille kannustimen alihoitamiseen."

Tämä ongelma on nimenomaan julkisissa terveyskeskuksissa tällä hetkellä. Huomaan että lakimies ei ole julkisia palveluita käyttänyt lähiaikoina.
Yksityisellä puolella minimoidaan jatkuvat ja kalliit uusintakäynnit ja ruuhkautuminen nimenomaan tekemällä ne verikokeet ja käytämällä ortopedillä tms. Tehokkuus tulee yksityisellä puolella juuri niistä nopeista kokeista ja nopeasta diagnoosista.

Käyttäjän valtteriaaltonen kuva
Valtteri Aaltonen

Julkisessa palvelussa ei ole painetta tuottaa voittoa, joten siellä insentiivi alihoitamiseen on pienempi. Toki budjetti voi aiheuttaa ongelmia.

Yksityisellä saat nyt ne kokeet ym. hyvin, koska yksityinen saa rahaa toimenpiteiden mukaan (on sitten maksajana sinä itse, työnantaja tai vakuutus). Yksityinen palveluntarjoajan siis kannattaa olla peruteellinen, koska se myös itse hyötyy jokaisesta toimenpiteestä.

Hallituksen sote-mallissa tämä asetelma kääntyy juuri päälaelleen. Siksi nykymuotoisten yksityisten lääkäriasemien toiminnasta ei voi tehdä kovin suoraviivaisia johtopäätöksiä siitä, mitä yksityisen sote-keskuksen palvelu tulisi olemaan.

P.s. edellisestä terveyskeskuskäynnistä on tosiaan noin vuosi. Mutta en oikeasti näe, että se muuttaisi yhtäkään kirjoitukseni yleisistä premisseistä olisi siitä viikko tai vuosikymmen. Pidän ylipäänsä "kokemusasiantuntijuutta" varsin triviaalina asiantuntijuuden muotona.

Jukka Suominen

Paras tapa tehdä voittoa, on saada asiakas terveeksi. Se on 100% varma tapa saada 1 vuoden asiakkuus voitolliseksi. Yksityisellä puolella on hyvin kattava kokemus tästä työterveyden puolelta.
En ymmärrä miten yritys saisi voittoja aikaiseksi, jos asiakas 2-3 kertaa kuukaudessa koko vuoden joutuu varaamaan ajan lääkärille. Varsinkin kun sen jälkeen hän ei enää jatka asiakkaana, ja varmasti muistaa kertoa saadusta huonosta palvelusta myös ystävilleen, perheelleen ja työpaikalla. Ei, olet väärässä. Voiton maksimointi onnistuu vain nopealla ja tehokkaalla palvelulla, jossa asiakas hoidetaan nopeasti terveeksi.

PS. Ymmärrän että "kokemusasiantuntijuus" on kyllä kaukana asiantuntijuudesta ja tutkimuksesta, sinänsä samaa mieltä kannsasi. Termi "arvauskeskus" ei ole kuitenkaan täysin turha. Palvelu on luokatonta ja kokeiden välttely hyvin yleistä. Tämä selviää yhdellä käynnillä missä tahansa terveyskeskuksessa missä päin maata tahansa. Turhaa valittamista tietysti riittää, ja varmasti enemmän kuin monella muulla alalla. Silti, väitän että tässä asiassa "kokemusasiantuntijuus" voi olla hyvinkin lähellä todellista tilannetta.

Käyttäjän valtteriaaltonen kuva
Valtteri Aaltonen Vastaus kommenttiin #20

Mainitsemasi mekanismi toimisi paljon paremmin, jos sote-yrityksellä olisi vastuu koko hoitoketjusta, lähinnä myös erikoissairaahoidosta.

Nyt näin ei ole ja epäonnistuneen perusterveydenhoidon aiheuttamat kustannukset kaatuvat suureksi osaksi muiden instanssien kuin sote-yrityksen niskoille. Siksi sillä on kannustin alihoitoon tai asiakkaiden lähettämiseen kevyin perustein erikoissairaanhoidon piiriin.

Hassua kyllä oma edellinen kokemukseni julkisesta terveydenhoidosta oli liiallinen kokeiden ottaminen. Jostain järjestelmien yhteensopimattomuuteen liittyvästä syystä terveyskeskuksen oli pakko ottaa samat kokeet, jotka oli juuri otettu työterveydessä, vaikka tulokset olivat paperilla mukana.

Käyttäjän mikamustonen kuva
Mika Mustonen

Yksityinen palveluntuottaja maksaa joka tapauksessa
- henkilökunnan palkat,
- arvonlisäverot ja
- investoinnin rahoituskustannukset.

Jos julkinen palveluntuottaja hoitaa saman hommman:
- henkilökunnan palkat maksetaan verovaroista
- arvonlisäverot jäävät saamatta
- rahoituskustanukset kantaa veronmaksaja

Julkinen tuottaja ei myöskään maksa lainkaan veroa 'voitostaan' eli sama asia, kun voitot vietäisiin veroparatiisiin.

Käyttäjän ilkkavarsio kuva
Ilkka Varsio

Mika Mustonen

Aivan oikein. Tätä eivät oppositiopuolueet halua tarkastella ja vertailla kustannuksissa. On selvää, että yksityisen terveyspalvelun tuottajat tuovat elinkeinoelämään hyödyllistä dynamiikkaa ja tehokkuutta. Syntyy merkittävää säästöä terveydenhoidon kustannuksissa.,,,,,,mutta, mutta kun ihmisten terveys on politiikkaa eikä järjen käyttöä. Julkinen terveydenhoito saa olla kuinka kallista tahansa ja tehotonta kunhan se on vain vasemmistideologilla kuorrutettu.

Käyttäjän valtteriaaltonen kuva
Valtteri Aaltonen

Kiitos kommentista. Et kuitenkin ilmeisesti ole tutustunut siihen, miten sote-uudistus tapahtuisi, ja tästä johtuen tuossa on muutama väärinkäsitys.

Perusterveydenhuolto maksetaan joka tapauksessa verovaroista, oli tuottajana sitten yksityinen tai julkinen. Eli ihan samaa rahaa se on millä terveyskesuksen kustannukset maksetaan, tai jolla hallituksen valinnanvapausmallin sote-keskukset pyörisivät.

Siitä, ettei julkinen terveyskeskus tällä hetkellä maksa arvonlisäveroa, ei ole kauheasti suremista. Julkistalous ei sinällään hyötyisi mitään siitä, että se käyttäisi enemmän rahaa terveyskeskuksiin, jotta voisi maksaa niistä itselleen alveja. Samasta syystä rahojen vieminen veroparatiisiin ei ole millään tavalla verannollista siitä, ettei julkisyhteistö maksa julkisen palvelun toiminnastaan veroja (toki se ei yleensä kerrytä voittojakaan).

Koska homman rahoitus tulee joka tapauksessa verorahoista, niin olennainen kysymys on, miten tuolle rahoitukselle saadaan mahdollisimman paljon vastinetta. Juuri siinä pitäisi päästä syvempään analyysiin sellaisen fiilispohjaisen "yksityinen on parempi" "julkinen on parempi" huutokilpailun sijaan.

Käyttäjän mikamustonen kuva
Mika Mustonen

Tarkoitukseni oli muistuttaa, että yksityisesti tuotettu sote-palvelu ei lähtökohtaisesti ole veronmaksajille sen kalliimpi kuin julkisesti tuotettu. Yleinen uskomus kun näyttää olevan, että julkisesti tuotettu olisi automaattisesti edullisempaa, koska sen ei tarvitse tuottaa voittoa.

Olisi mielestäni järjetöntä sote-uudistuksessa olla hyödyntämättä olemassa olevaa yksityistä sote-palvelutuotantoa ja rakentaa julkisin varoin sama uudestaan.

Käyttäjän valtteriaaltonen kuva
Valtteri Aaltonen Vastaus kommenttiin #21

Pääomalle vaadittu tuotto on tietenkin yrityksillä ylimääräinen kustannus, jota julkisella puolella ei ole. Yritykset voivat kuitenkin kompensoida tuon toimimalla tehokkaammin.

Muuten väittely siitä, onko yksityinen vai julkinen parempi on vähän sama kuin väittely siitä onko saha vai vasara parempi. Kummallakin on omat vahvuutensa ja niitä pitää käyttää oikeassa paikassa.

Esim. siinä, onko julkinen vain yksityinen edullisempi on kyse pitkälti siitä kummalla vahvempi insentiivi olla edullinen. Kilpaillussa ympäristössä yrityksen voitontavoittelu ja halu säilyä on vahva motivaattori. Esim. siivouksen kaltainen suhteellisen helposti määritettävän palvelun kunta saa siksi usein halvemmalla kilpailuttamalla kuin tekemällä sen itse.

Perusterveydenhuolto taas on hyvin toisenlainen palvelu ja siinä oikeitten kannustinten löytäminen on vaikeaa. Tehokkuus ei hyödytä palvelun ostajaa, jos se ei kohdistu siihen, mitä halutaan ostaa. Jos joku keksii mallin, jossa yritykset maksimoivat voittonsa tarjoamalla suomalaisille mahdollisimman hyvät ja yhdenvertaiset perusterveyspalvelut, niin minä kannatan mahdollisimman laajaa ulkoistamista. Itse en ole kuitenknaan tällaista mallia nähnyt ja pidän sanotuista syistä varsin selvänä, että hallituksen malli ei ole sellainen.

Käyttäjän mikamustonen kuva
Mika Mustonen Vastaus kommenttiin #24

Mikä intensiivi julkisella puolella on olla edullinen, jos kilpailua ei ole ?

P.S
Käytäntö on osoittanut, että julkisella puolella intensiiviä tehokkuudelle ei usein näytä olevan. Näin tuppaa käymään, kun (veronmaksajien) piikki on niinsanotusti aina auki.

Käyttäjän PetriHmlinen1 kuva
Petri Hämäläinen

Erinomainen kirjoitus. Vuoden parhaita.

Toimituksen poiminnat