Valtteri Aaltonen

Perustuslakivaliokunta ja soten rahoitus

Perustuslakivaliokunta antoi lausuntonsa hallituksen sote-esityksen ns. valinnanvapauslainsäädännöstä ja siihen liittyvästä rahoituslainsäädännöstä viime perjantaina.


​[Taas sote?! Kyllä, suomalaisen politiikan kolmen isointa kysymystä tällä hetkellä ovat sote, sote ja sote]

Perustuslaivaliokunnan lausunto oli tunnetusti varsin kriittinen. Jos haluaa tarkemmin ymmärtää miksi, niin kannattaa tutustua valiokunnan julkiseksi tulleeseen hyvin laajaan asiantuntijakuulemisaineistoon. Valaisevaa luettavaa.

Perustuslakivaliokunnan lausunnossa poliittisesti isoimmat kysymykset liittyivät vaatimuksiin uudistuksen aikataulun vaiheistuksesta, sen EU-oikeudellisten riskien korjaamisesta sekä rahoituksen lisäämisestä.

Näistä viimeiseksi mainittu on poliittisesti se kaikkein tulenarin.

Sote-uudistuksen alkuperäisiä tavoitteita on ollut kustannusten kasvun hillitseminen. Väestön ikääntyessä aletaan vähitellen olla ongelmissa erityisesti terveyspalveluiden rahoituksen suhteen. Hallitus on uudistuksen yhteydessä puhunut 3 miljardin leikkauksesta kustannusten kasvuun. Tämä luku ei sinänsä perustu erityisesti mihinkään, mutta onhan kiva pyöreä luku.

Kustannusten hillinnän tavoitteen saavuttamiseksi maakuntien rahoituslakiesityksen on kirjoitettu kustannusrajoitin, jossa maakuntien toimintaansa saama rahoitus kasvaa vain 0.9 % vuodessa (palvelutarpeen kasvu-uran ollessa n. 2,4 % vuodessa). Siis leikkaamalla sote-palveluiden rahoitusta tällä määrällä on laskennallisesti katsottu saavutettavan aiottu säästö.

Tällainen rahoitusleikkuri edustaa ns. peppu edellä puuhun- filosofiaa parhaimmillaan. Eduskunnassa käyneet asiantuntijakuultavat ovat varsin vahvasti viestittäneet, että hallituksen mallilla sote-tuotannon kustannukset eivät todennäköisesti ainakaan pienene. Siispä sen sijaan, että sote-uudistuksessa pyrittäisiin saamaan säästöjä lisäämällä sote-palveluiden tuotannon tehokkuutta, hallitus onkin repäissyt ensin silinteristä paljonko säästöä ”on tulossa”, ja sitten lainsädännöllä aikoo leikata tuon verran rahoituksen kehitystä​.

Kun lakiehdotukseen on kirjoitettu rajusti pienenevä rahoitus, eikä uskottavaa suunnitelmaa siitä, miten rahoitustarve saataisiin vastaavasti pienenemään, tämä muodostuu ongelmaksi perustuslain 19 § 3 momentin suhteen, jonka mukaan julkisen vallan on turvattava kaikille riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut.

Perustuslakivaliokunnan lausunnosta:
 

      ” Valiokunnan nyt saaman selvityksen mukaan 6 §:n 2 momentin ja 33 §:n mukaan määräytyvää rajoitinta on syytä pitää perusoikeuksien turvaamisen kannalta ennakoitavissa olevaan kustannusten nousukehitykseen nähden epäsuhtaisena.  ”

      ”Rahoituslakiehdotuksen 6 §:n 3 momentin rahoituksen tarkistusperustetta menettelyineen ei ole määritelty niin, että se tosiasiallisesti vastaisi perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaisten riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoitustarvetta ja täyttäisi myös perustuslain säännökseen sisältyvän lailla säätämisen vaatimuksen.”

.....

 

Tästä ristiriidasta johtuen perustuslakivaliokunta katsoo lausunnossaan, että ehdotettua rahoitussääntelyä pitää muuttaa. Tarina kolmen miljardin säästöistä on kuitenkin varsinkin kokoomukselle ollut hyvin tärkeä, ja erityisesti ennen ensi viikonlopun puoluekokousta puolueessa ei haluttaisi myöntää, että säästötarina ei pidä vettä. Jotkut puolueen edustajat ovatkin julkisuudessa koittaneet esittää, että perustuslakivaliokunnan ehdottomasti edellyttämät muutokset koskisivat vain rahoituksen joustoa poikkeustilanteissa.


Tämä ei kuitenkaan pidä paikkaansa. Perustuslakivaliokunnan lausunnosta:

 

         ”Sosiaali- ja terveysvaliokunnan on muutettava rahoituslain sääntelyä siten, että se turvaa asianmukaisesti ja täsmällisin säännöksin riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoituksen JA poikkeustilanteissa maakunnan edellytykset perus- ja ihmisoikeuksien toteuttamiseen. Tämä on edellytyksenä sille, että laki maakuntien rahoituksesta voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.”
.....

 

Tarkalleen perustuslakivaliokunta edellyttää lausunnossaan muutoksia rahoituslain 6, 7 ja 8 §:ään. Näistä 6 § koskee kaikkien maakuntien yleistä rahoituskehitystä ja 7 ja 8 §:t yksittäisten maakuntien rahoituksen joustoa poikkeustilanteissa.


Valiokunta ei sinällään sisällöllisesti ota kantaa miten yleistä rahoitusta koskevaa 6 §:ää pitää muuttaa. Perustuslain edellyttämä muutos olisi siten yhtälailla mahdollista tehdä säätämällä maakuntien perusrahoituksen indeksiä (6 § 2 momentti) enemmän odotettua palvelutarpeen kasvua vastaavaksi kuin lisäämällä enemmän 6 § 3 momentin mukaisia mahdollisuuksia joustaa tuosta indeksistä todellisten toteutuneiden kustannusten mukaan. Joka tapauksessa perustuslakivaliokunnan lausunto on varsin selkeä siinä, että lainsäädäntöön aiottua automaattista kustannusten kasvun leikkuria ei siis voida toteuttaa, vaan se on alisteinen palvelujen tosiasialliselle rahoitustarpeelle.


Rahoituksen perustuslakiongelmat ovat sikäli erityisen hölmöjä, että ne ovat mitä suurimmin ns. itse aiheutettuja. Ne ovat pitkälti seurausta siitä, että maakunnat saavat rahoituksensa valtiolta, eikä niillä ole omaa verotusoikeutta. Hallituksen mallissa sote-palveluita vastaava osa nykyisestä kuntaverosta siirtyy valtion verotukseen sen sijaan, että se siirtyisi noista sote-palveluista vastaavan maakunnan verotettavaksi. Ja jos on yksi asia, josta ihan kaikki asiantuntijat tuntuvat olevan yksimielisiä, niin se on se, että verotusoikeuden puuttuminen maakunnilta on tyhmä juttu.

Jos maakunnat saisivat itse tuloja verottamalla, niillä olisi oma itsenäinen taloutensa ja maakuntapäättäjät vastaisivat suoraan äänestäjilleen toiminnan tehokkuudesta ja verotuksen tasosta. Kun taas maakunnat ovat valtion lompakolla niillä ei ole samalla tavalla itsenäistä vastuuta taloudestaan ja kannustimet tehokkuuteen ovat heikompia. Erityinen ”epätalousajattelun”-kukkanen on rahoituslain 7 §, jonka mukainen yhdelle rahansa käyttäneelle maakunnalle annettava ylimääräinen rahoitus olisi pois muilta maakunnilta (Suomeksi: ”Rakas maakunta, tuhlaathan rahasi mahdollisimman nopeasti tai muuten ne annetaan jollekin toiselle rahansa tuhlanneelle maakunnalle”).

Miksi sitten maakunnille ei ole säädetty verotusoikeutta? Jos odotat, että tähän olisi joku järkevä syy, niin sellaista ei ole ainakaan missään vaiheessa tullut esiin.  Hallituksessa on asiasta ollut ristivetoa ja kokoomus on nimenomaan vastustanut. Ja eri puolilta kuullun perusteella pohjimmainen syy on, että puolueessa on pelätty uuden verottavan tahon kuulostavan äänestäjille siltä, että verotus nousee. Mikä kyllä mielestäni aliarvioi äänestäjien älykkyyttä.  

Joka tapauksessa maito on nyt (taas kerran) maassa ja sote korjattavana. Sosiaali- ja terveyspalveluille on siis perustuslain nojalla turvattava riittävät resurssit. Jos hallitus haluaa ehdoin tahdoin rakentaa kalliin ja tehottoman sote-mallin, niin silloin siihen pitää myös osoittaa sen kustannuksia vastaava rahoitus.


 

www.valtteriaaltonen.fi

 

Piditkö tästä kirjoituksesta? Näytä se!

4Suosittele

4 käyttäjää suosittelee tätä kirjoitusta. - Näytä suosittelijat

NäytäPiilota kommentit (7 kommenttia)

Käyttäjän MarkkuKoivisto kuva
Markku Koivisto

Perustuslakivaliokunta siis katsoo, ettei kustannusten nousua saa lailla hillitä. Mistähän ajatellaan löytyvän vapaaehtoisuutta, kun säästövaatimukselle ei mitään selkänojaa ole, ei edes normaaliolosuhteissa.
Ainahan voidaan tietenkin kinata, mitkä ovat RIITTÄVÄT sosiaali- ja terveyspalvelut kunakin aikana varojen sallimissa puitteissa.

Käyttäjän valtteriaaltonen kuva
Valtteri Aaltonen

Perustuslakivaliokunta katsoo, ettei kustannuksille saa säätää sellaisia rajoittimia, jotka vaarantavat perustuslaissa taatut peruspalvelut.

Lailla kyllä saa säätää hyvin monenlaisista kustannuksia vähentävistä toimenpiteistä, mutta niin ei voi tehdä, että luodaan vain kallis malli ja ei kuitenkaan anneta riittävästi rahaa sen pyörittämiseen.

Valtiolla on viime kätinen vastuu kansalaisista. Maakunnilla taas ei ole hallituksen mallissa mitään muuta keinoa rahan loppuessa kuin mennä valtion lompakolle. Siksi valtion lompakon on noissa tilanteissa joustettava, eikä asiasta voida lailla toisin säätää.

Kovin viisashan tuo malli ei sanotusti ole. Tällaisessa mallissa maakuntien päättäjien halu hillitä kustannusten kasvua voi olla puutteellinen. Rahalla saa kaikkea kivaa, mistä maakunnan äänestäjät tykkäävät. Jos maakunta verottaisi itse tulonsa, niin maakunnan äänestäjät joutuisivat myös maksamaan itse kaiken, jolloin päättäjät sitten vastaisivat näistä ratkaisuista äänestäjille. Kun taas varat tulevat yhteisestä valtion lompakosta, voi olla suurempi houkutus käyttää rahaa.

Ihmiset syövät ravintolassakin kalliimmin, jos lasku joka tapauksessa jaetaan lopussa tasan.

Juuri siksi maakunnilla pitäisi olla verotusoikeus.

Käyttäjän RaimoLaakso kuva
Raimo Laakso

Irvokkainta on, että soteuudistuksesta on kehittynyt nykyisenlainen järjettömyys juuri perustuslain vaatimien muutosten takia. Alkuperäinen malli oli hyvinkin toimiva ja säästöjä tuova, mutta sosialistisessa Suomessa ei säästämistä hyväksytä. Typerin osa sotesta, eli maakuntamalli sen pohjana, on sen sijaan säilynyt hyvinkin typerän perustuslakimme kourissa.

Käyttäjän valtteriaaltonen kuva
Valtteri Aaltonen

Jos viittaat Sipilän hallituksen ensimmäiseen sote-esitykseen niin näin ei ole. Alkuperäiseen malliin sisältyivät liki kaikki samat epäonnistuneet kannustimet kuin nykyiseenkin. Ja siinäkään ei ollut maakunnille verotusoikeutta. Valiokuntien kuulemat taloustietelijät lyttäsivät sen kutakuinkin yhtä epäonnistuneena kuin nytkin käsiteltävän version.

Ainoastaan siinä suhteessa se oli parempi, että siihen ei sisältynyt isompia riskejä suhteessa EU:n kilpailuoikeuteen. Ja sosiaalipalveluita oli hiukan enemmän yhdistetty terveyspalveluihin. Toisaalta sitten taas oli huomattavasti isompia systeemiriskejä suhteessa sote-palveluiden tuotantoon (minkä takia perustuslakivaliokunta lähetti sen uuteen valmisteluun).

Käyttäjän RaimoLaakso kuva
Raimo Laakso

Maakuntamalli oli jo alkujaan hölmöläisten keksintö, sitä en ala kiistämäänkään. Viiteen erva-alueeseen perustuva malli olisi ollut tarpeeksi suuri toimiakseen niin suurten kaupunkien kuin syrjäkuntienkin osalta. Pakkoyhtiöittäminen olisi pitänyt ilman muuta kuulua soteratkaisuun, koska muuten kustannuksia alentavaa kilpailua ei olisi syntynyt yksityistenkään kesken. Kilpailu ja läpinäkyvyys ovat ainoita keinoja alentaa kustannuksia, kaikki muu on vain oletusta. Nämä ehdottomasti soteen liittyvät säästökeinot torpattiin perustuslain voimalla. Sen lisäksi vielä vaaleilla valittavan hallinnon vaatiminen maakuntiin viimeisteli tuon himmelin. Oikeasti soten olisi alkujaankin pitänyt painottua huomattavasti enemmän pelkästään perusterveydenhuollon puolelle, koska erikoissairaanhoidossa on parempi paikata leikkausjonoja ennemmin ostopalveluin, kuin muuttaa sitä markkinamalliin. Toisaalta nykyaikana ei olisi ollenkaan mahdotonta tehdä tuloihin perustuvaa omavastuumallia järjestelmään, jolloin osa menoista katettaisiin asiakkaan omasta taskusta maksukyvyn mukaan, mutta tuollainenkin todennäköisesti torpattaisiin perustuslakivaliokunnassa eriarvoistavana. Alkuperäinen malli ansaitsi puutteistaankin huolimatta kahdeksikon arvosanaksi, kun taas tämä perustuslain muokkaama on pudonnut suoraan neloseen. Joten ensiksi pitäisi muuttaa perustuslakia paljonkin, eikä hukata aikaa huonojen kompromissien hakemiseen.

Käyttäjän valtteriaaltonen kuva
Valtteri Aaltonen Vastaus kommenttiin #5

Soten kapitaatiomallin perusongelma ei varsinaisesti liity kilpailun syntymiseen (joka sekin kyllä voi olla aidosti heikkoa huomioiden useimpien alueiden heikon väestöpohjan ja meneillään olevan alan konsolidoitumisen), vaan siihen, miten tuo kilpailu saadaan hyödyttämään asiakasta (tarkoittaen niin palvelun tarvitsijaa kuin julkista valtaa). Mallissa merkittävimmät kilpailuedut on saavutettavissa muilla keinoin kuin tehokkuudella (esim. asiakkaiden tosiasiallisella valikoinnilla ja hoitokustannusten siirtämisellä erikoissairaanhoidon puolelle). Kierot kannustimet ovat siis hyvin vahvat.

Kun ottaa huomioon vielä, että malli pilkkoo entisestään hoitoketjuja ja vastuuta potilaasta, niin on ilmeinen riski, että se lisäisi entisestään osaoptimointeja ja päällekäisyyyksiä. Juuri näiden purkaminen palveluiden integraatiota lisäämällä on ollut soten alkuperäisiä tavoitteita ja siitä on odotettu lisää tehokkuutta tuotantoon. Nyt tuo tavoite mallissa käytännnössä hylätään kokonaan.

Kilpailu sinänsä tuppaa tuottamaan tehokkuutta. Se, miten tuo tehokkuus ohjataan sote-palveluiden kaltaisissa monimutkaisissa hyödykkeissä hyödyttämään haluttujen palveluiden tuottamista ja kustannusten hillintää onkin sitten paljon vaikeampi harjoitus.

Käyttäjän RaimoLaakso kuva
Raimo Laakso Vastaus kommenttiin #6

Sillä, että jokaista syrjäkylää yritetään laittaa tasa-arvoiseen asemaan verrattuna kaupunkeihin, ei mitään saavutetakaan. Ehkä tuollaisella ajattelulla vain heikennetään enemmistönkin palvelun tasoa. Tuo kapitaatiomalli olisi vältettävissä luomalla vaikka ne viisi toimijaa, joille voitaisiin antaa verotusoikeus ainakin suurimman rahoitustarpeen kattamiseen. Kyllä se yksityinenkin toimija hoitaa potilastaan vastuullisesti loppuun asti, mutta tuossa hoitoketjujen vääristymisriskissä tullaan juuri siihen, että erikoissairaanhoito olisi pitänyt irroittaa sotemallista kokonaan ja luoda se perusterveydenhuollon ympärille. Kustannusten karsiminen edellyttää tehostamista hintakilpailun lisäksi, joten pakkoyhtiöittäminen olisi ollut siinä asiassa ehdoton edellytys homman toimimiseksi. Toisaalta nuo puolen vuoden sitouttamiset taas vievät tuota markkinamallia kauemmas alkuperäisestä tarkoituksestaan, eli säästöjen tuottamisesta kilpailun avulla. Perustuslaki on joka tapauksessa vienyt viimeisetkin hyvät asiat sotemallista, joten sen vuoksi se on parasta haudata lopullisesti ja antaa asioiden edetä omalla painollaan kuntien resurssien puitteissa. Ehkäpä se saa nekin heräämään todellisuuteen ja huomaamaan, että ilman kuntaliitoksia ja tehostamista voi suoraan sanoa veronmaksajille, että muuttakaa kasvukeskuksiin tai tottukaa alhaisempaan palvelutasoon. Tuo soteuudistus vaatisi toimiakseen asiantuntijoiden pitkäaikaisen suunnittelun, jossa kansanedustuslaitos toimii vain leimasimena, ei suunnittelijana ja toteuttajana.

Toimituksen poiminnat